Hormonothérapie

Selon les SDS 7, il est important de souligner qu’avant de débuter le traitement hormonal, le psychiatre et/ou l’endocrinologue doivent vous proposer de conserver votre capacité de reproduction, donc de faire congeler du sperme. En effet, le traitement hormonal aura rapidement pour effet de vous rendre stérile, stérilité qui durera aussi longtemps que le traitement est suivi ou pour toujours après l’opération de réassignation.

Nous déconseillons absolument la prise d’hormones achetées sur internet par automédication. En Suisse, une telle pratique est illégale et ressort du droit pénal. Mais elle est surtout dangereuse pour la santé.

L’endocrinologue commence en principe le traitement par un bilan sanguin. Cela permet d’une part d’établir qu’il n’existe pas de contre-indications à la prise d’hormones, et d’autre part de déterminer vos taux hormonaux, chaque être humain produisant à la fois des hormones féminines et des hormones masculines.

Dans le cas d’une transition homme vers femme, le traitement vise à augmenter le taux d’œstrogènes, voire si désiré celui de progestérone, et à faire chuter le taux de testostérone (inhibition de la testostérone). La simple prise d’œstrogènes contribue déjà à la chute du taux de testostérone, mais un anti-androgène est souvent prescrit pour accélérer les effets du traitement.
La progestérone est une hormone qui peut être prise en complément des œstrogènes, soit pour faire baisser le taux de testostérone en l’absence de prise d’anti-androgène, soit pour favoriser la répartition des graisses et le développement de la poitrine, soit pour améliorer la texture de la peau.

Il existe des traitements par voie orale, par voie cutanée (gel ou patch) ou encore par injection. Il est important d’en discuter les avantages / inconvénients, notamment sur le foie, avec l’endocrinologue, tout comme les dosages à respecter strictement.
La prise d’œstrogènes dure en principe toute la vie, même si elle se réduit après une éventuelle réassignation, alors que les anti-testostérones ne sont plus utiles après cette dernière.

Les effets des traitements hormonaux sont variables en fonction de chaque individu, notamment de leur âge, et prennent du temps. Globalement, il faut compter environ six mois de prise d’œstrogènes pour constater des effets sur la poitrine et la redistribution de la masse graisseuse, alors que la disparition de la testostérone induit une baisse assez rapide de la libido. Ces effets, ainsi que leur délai d’apparition, sont détaillés dans les SDS 7.

L’endocrinologue procédera au minimum tous les six mois à des contrôles sanguins avant les éventuelles opérations de réassignation, puis annuellement si la réassignation est réalisée.

Épilations

La diminution, puis la suppression, de la testostérone ne fait malheureusement pas disparaître les poils chez les individus nés homme. Vous voudrez donc sans doute supprimer définitivement la pilosité typiquement masculine des zones comme la barbe, le thorax, les fesses et les jambes.

La seule technique définitive prise en charge par les caisses maladie est l’épilation au laser faite sous le contrôle d’un dermatologue. Cette technique implique une peau claire et un poil foncé. Elle ne fonctionne donc pas pour les personnes blondes, pour les personnes de couleur ou encore sur les poils blancs des personnes un peu moins jeunes. Dans ce cas, il faut pratiquer à vos frais l’épilation par électrolyse consistant à faire passer un courant électrique dans le bulbe du poil pour le brûler. Cette technique est également beaucoup plus lente que l’épilation au laser.

Si la prise en charge par les caisses maladie de l’épilation du visage ne pose en principe pas de problème, il n’en va pas de même pour les autres zones du corps dont la pilosité est pourtant une caractéristique sexuelle secondaire de l’homme par rapport à la femme. Certaines caisses essaient, en tout cas dans un premier temps, de refuser l’épilation définitive du thorax, des fesses ou des jambes. Il faut insister.

Voix

Le traitement hormonal n’a aucun effet sur la voix des hommes ayant déjà mué. Pour ceux qui le désirent, il faut donc travailler la voix afin de lui donner davantage de féminité. Ce travail, fait avec un.e phoniatre ou logopédiste, prend du temps et nécessite de beaucoup s’exercer. Il est pris en charge par la caisse maladie s’il est prescrit par le psychiatre et/ou un médecin ORL.
Une voix féminine n’est pas caractérisée que par un timbre plus aigu, mais aussi par des intonations différentes, plus de douceur dans la prononciation, plus de variation entre les graves et les aiguës et une résonance qui se fait davantage dans l’espace pharyngé que dans la cage thoracique.

Une bonne coordination respiratoire est aussi indispensable.

Il est possible de se faire opérer des cordes vocales. Seul un médecin à Bâle pratique cette opération à notre connaissance.

Cheveux

Pour les femmes trans* souffrant de calvitie, partielle ou totale, l’assurance invalidité doit prendre en charge les frais d’une perruque médicale par année. Ces perruques doivent être acquises auprès d’un perruquier ayant l’habitude de travailler avec les milieux médicaux, souvent avec des personnes souffrant des effets secondaires des traitements de chimiothérapie. Les expériences qui nous ont été rapportées à Genève n’ont pas été très positives quant à l’accueil de femmes trans* en début de transition.

Une autre solution, si elle est possible pour vous, est de faire procéder à une autogreffe de cheveux. Il existe deux techniques de base.

La technique de prélèvement de bandelettes (FUT) dans la zone dans laquelle la densité des cheveux est élevée et leur incision dans la zone de faible densité. Cette technique, assez ancienne, laisse de grandes cicatrices sur le cuir chevelu, cicatrices toutefois cachées par les cheveux. Elle permet par contre de transplanter plus de cheveux en moins de temps.

La technique de prélèvement et greffe racine par racine ou FUE est la technique la plus récente. Là également, il s’agit de prélever des cheveux dans la zone à forte densité puis de les implanter dans la zone à faible densité. Pour une greffe d’environ 6’000 cheveux, il faut compter environ 10 heures d’opération sous anesthésie locale d’une vingtaine d’injections dans le cuir chevelu.

Dans les deux cas, suivant la densité et les zones à greffer, il est possible que la tête doive être totalement ou partiellement rasée. Il faut compter environ 6 mois pour commencer à voir les effets en général bons, voire très bons. Et le résultat final est atteint après 18 à 24 mois.

La calvitie est une caractéristique masculine dont la correction doit être prise en charge par l’assurance obligatoire de soins au titre de correction des caractères sexuels secondaires lorsqu’elle participe à la souffrance engendrée par la dysphorie. Il existe des cas où les caisses maladie ont pris en charge cette opération sans problème, mais le plus souvent il faut insister, voire aller au tribunal.

Il est également possible de faire cette intervention dans de bonnes conditions à l’étranger pour des coûts variant entre 2’000.— et 4’500.— francs suisses selon le nombre de greffons à transplanter. Cela peut revenir moins cher que les frais juridiques en cas de lutte contre sa caisse.

Depuis peu, la technique FUE peut être pratiquée par un robot qui atteint des densités de cheveux encore plus importantes dans un temps nettement réduit. Cette technique est encore très onéreuse.

Chirurgies

Encore une fois, les chirurgies ne sont pas obligatoires pour être reconnu.e.s dans son genre ressenti. C’est votre choix à discuter avec votre psychiatre, puis avec le chirurgien que vous aurez choisi. Il faut être conscient, premièrement que vous allez faire faire des interventions sur un corps en bonne santé, et de l’autre que toute chirurgie comporte des risques que vous devez mesurer et comprendre.

Il n’y a pas de base légale, ni de jurisprudence, qui impose une durée minimale de suivi psychiatrique ou hormonal avant d’entreprendre les opérations qui vous jugerez nécessaire à réduire votre souffrance. L’essentiel est de préparer votre transition – votre « voyage » – de manière cohérente avec le corps médical qui vous suit.

Trois hôpitaux universitaires pratiquent en Suisse les chirurgies de réassignation MtF et les augmentations mammaires (Bâle, Lausanne et Zürich). À notre connaissance, seul Zürich pratique la FFS à l’heure actuelle.

Les augmentations mammaires seules peuvent être faites dans d’autres hôpitaux, à Genève aux HUG par exemple.

La WPATH relève que les opérations ont un fort effet bénéfique sur la santé des personnes trans* en améliorant leur bien-être et leur intégration.

FFS (Full facial surgery)

Ces chirurgies visent à corriger des traits typiquement masculins du visage et de la tête tels que la pomme d’Adam (cartilage thyroïdien), la forme carrée du menton, les arcades orbitaires et l’os de la glabelle, l’abaissement de la ligne des cheveux ou encore la forme du nez.

Pour être prises en charge par l’assurance obligatoire, il faut que ces chirurgies soient prescrites par le psychiatre qui doit attester qu’elles seront efficaces à réduire la souffrance induite par la dysphorie.

Le chirurgien doit confirmer qu’elles sont techniquement possibles dans votre cas.

Un jugement datant du mois de mai 2018 de la Chambre des assurances sociales du canton de Genève à confirmer que la FFS, lorsqu’elle entre dans le plan de transition, doit être prise en charge par l’assurance obligatoire.

AM (Augmentation mammaire) 

Le traitement hormonal permet le développement de petits seins allant rarement au-delà d’un bonnet AA, voire A, même après deux ans d’hormonothérapie.

Pour de nombreuses femmes trans*, mais pas pour toutes, une toute petite poitrine ne correspond pas à l’image qu’elles ont d’elles-mêmes et une augmentation mammaire fait partie intégrante de leur parcours. Le Tribunal fédéral n’a jamais posé de critères liés à un phénotype à respecter pour la prise en charge par l’assurance de base. Au contraire, il parle d’aider la patiente à construire l’image qu’elle a d’elle-même pour réduire sa souffrance.

Quand elle est désirée et qu’une réassignation des caractères primaires est également prévue, l’augmentation mammaire a lieu simultanément avec la SRS, ce qui permet une seule narcose. Mais ce n’est pas une obligation. Il peut exister des raisons médicales ou psychologiques à séparer les deux opérations.

Le choix des prothèses et les techniques à appliquer sont à discuter avec le chirurgien, qui, s’il est bon, pourra vous proposer plusieurs alternatives, tant pour les prothèses que pour la technique utilisée.

Le choix des prothèses, outre leur taille, porte également sur leur forme, ronde ou en poire. Dans ce dernier cas, trois paramètres entrent en ligne de compte (projection, largeur, hauteur).

Les prothèses peuvent être implantées par le mamelon, par le dessous du sein ou encore par les aisselles. Cette dernière technique ne laisse pas de cicatrices visibles car elles sont sous les bras, mais nécessite l’emploi d’une grosse seringue qui rend la pose de l’implant moins précise et plus délicate. L’implant est alors fortement comprimé lors de la pose et certains fabricants annulent la garantie de dix ans lorsque cette technique est utilisée.

Il existe également des techniques de transfert de graisses, de la zone abdominale par exemple, qui peuvent également être utilisées, seules ou en complément des implants.

La musculature typiquement masculine peut jouer un grand rôle sur le choix des techniques et sur le résultat final. La pose immédiate d’implants d’un volume important peut conduire à l’apparition de vergetures sur la peau, vergetures qui ne disparaîtront pas. Dans ces cas il est possible d’implanter provisoirement des prothèses que l’on remplit régulièrement jusqu’à la taille désirée, ce qui permet à la peau de se détendre progressivement. Il est important de pouvoir discuter de tous ces points avec le chirurgien.

SRS

La réassignation des caractères sexuels primaires consiste en une pénectomie (ablation du pénis), une orchidectomie (ablation des testicules), une vaginoplastie (construction du vagin) et une clitoroplastie (construction d’un clitoris). Ces opérations ont lieu simultanément.

La peau et le gland du pénis sont utilisés dans la construction des lèvres, du vagin et du clitoris. Certains chirurgiens utilisent aussi la peau du scrotum pour réaliser les grandes lèvres et parfois agrandir le vagin.

Globalement, il existe deux techniques pour construire le néovagin. L’une consiste à « inverser » la peau du pénis évidé, peau qui servira à construire le vagin. On parle d’inversion pénienne. L’autre consiste à prélever un bout du colon (partie de l’intestin) qui servira alors de cavité vaginale.

L’inversion pénienne à l’avantage de ne pas toucher à l’intestin, ce qui évite d’opérer un organe en bonne santé. C’est un facteur à prendre en compte dans le choix que vous ferez. La taille du pénis est importante pour obtenir un néovagin de taille normale. Si la personne à opérer a été circoncise, obtenir de bons résultats avec l’inversion pénienne est compliqué en raison de l’absence de la peau du gland.

L’utilisation du colon implique l’intervention d’un chirurgien viscéral qui travaille de concert avec le plasticien. L’opération dure un peu plus longtemps que l’inversion pénienne. Comme le bout du colon est déplacé avec son système d’irrigation sanguine, le néovagin a moins de risques de se nécroser et de rétrécir avec le temps. Il est possible également qu’il y ait quelques sécrétions, utiles comme lubrifiant lors de la pénétration, mais qui peuvent avoir parfois une odeur désagréable.

Avec les deux techniques, il faut pratiquer des exercices de dilatation afin de garantir la taille du néovagin à long terme. La durée et la fréquence de ces exercices dépendent de la technique utilisée et des résultats opératoires. Mais il faut compter au minimum une à deux pratiques quotidiennes de 20 à 30 minutes durant au moins six mois. Puis, pour le reste de la vie, une à deux dilatations hebdomadaires sont nécessaires pour que le néovagin conserve sa taille originale.

La durée d’hospitalisation varie de 7 à 10 jours, puis il faut compter encore 4 à 6 semaines d’arrêt de travail, semaines durant lesquelles une à trois consultations hebdomadaires sont nécessaires pour le suivi postopératoire et la mise en place des exercices avec l’aide du personnel infirmier spécialisé.

Les 4-5 premiers jours après l’opération sont des jours de « lit strict », c’est-à-dire sans vous lever. Après le premier changement de pansement qui a lieu à la fin de cette période, le chirurgien décide si vous pouvez vous lever et à quelle fréquence.

Il faut également compter plusieurs semaines durant lesquelles l’utilisation d’un coussin spécial pour s’asseoir est nécessaire, au début même pour une courte durée. Il est nécessaire d’attendre 3 semaines environ après l’opération avant de pouvoir prendre le train ou l’avion, ou conduire, pour une durée de plus d’une heure.

Une durée de 3 mois est nécessaire avant de reprendre le sport intensif ou la natation. Il en va de même pour une activité sexuelle avec pénétration vaginale.

Quelle que soit la technique utilisée, ces opérations comportent des risques qu’il faut discuter avec les chirurgiens. Les principaux sont liés à des problèmes urinaires puisqu’il y a intervention sur l’urètre ou à l’apparition d’une fistule entre le néovagin et la cavité abdominale. Les infections ne sont pas rares non plus.

Tous ces points sont à approfondir avec le chirurgien et le personnel infirmier avant de vous faire opérer afin de bien comprendre les risques et les contraintes engendrés par ces opérations. Les SDS-7 souligne que des opérations réussies dépendent de l’équipe qui vous prend en charge, alors n’hésitez pas à exiger de rencontrer également les infirmières qui s’occuperont de vous. N’hésitez pas à demander également des statistiques sur les résultats, les échecs et le nombre d’opérations qui ont dû être refaites une ou plusieurs fois. Et ce quel que soit l’endroit où vous pensez vous faire opérer.